1. Відправник (Експортер) / Consignor (Exporter)
Назва (ПІП) / Name
Адреса/Address
Країна / Country + код ISO / + ISO code

2. Вихідний реєстраційний номер загального ветеринарного документа на ввезення /
CVED Reference number

Призначений прикордонний інспекційний пост (ПІП) / Border Inspection Post

номер відділення ПІП / ITS unit no./name:

3. Отримувач вантажу / Consignee
Назва (ПІП) / Name
Адреса/Address
Країна / Country + код ISO / + ISO code

4. Особа, відповідальна за вантаж/
Person responsible for load

5. Імпортер/Importer
Назва (ПІП) / Name
Адреса/Address
Країна / Country + код ISO /+ ISO code

6. Країна походження/+
код ISO/
Country of origin + ISO code

7. Країна, з якої відправлено вантаж/+ код ISO/
Country from where consigned + ISO code

8. Адреса призначення / Delivery address

9. Прибуття на ПІП (орієнтовна дата) / Arrival at BIP (estimated date)

10. Міжнародний сертифікат (ветеринарні документи) / International certificate (Veterinary documents)
Номер/Number(s)
Дата видачі / Date of issue
Потужність походження / Establishment of origin
Номер затвердження потужності / Veterinary approval number

11. Транспортний засіб / Means of transport
Назва судна (номер рейса) / Vessel name (Flight No.)
Номер коносамента / Bill of Lading No.
Номер авіаційної накладної / Airway Bill No.
Номер вагона Wagon No.
Номер автомобіля / Vehicle No.
Номер причепа / Trailer No.

12. Вид вантажу, кількість та тип упаковок/
Nature of goods, number and type of packages

13. Код вантажу (УКТЗЕД, мінімум перші 4 цифри)/
Commodity Code (CN, minimum first four digits)

14. Загальна вага (брутто) (кг) /
Gross weight (kg)

15. Нетто-вага (кг) /
Net weight (kg)

Кількість вантажу (упаковок) / Number of goods (packages) Тип упаковки / Type of goods (packages)
Температура/Temperature  Охолоджено/Chilled  Заморожено/Frozen  
Звичайної температури / Ambient  

16. Номер пломби та контейнера / Seal number and Container number

*17. Перевалка на / Transshipment to
ПІП/BIP номер відділення
ПІП/ITS unit no./name

*18. Транзит до 3-ї країни / For transit to 3^rd Country
3-я країна / To 3^rd Country + Код ISO / + ISO code
ПІП виїзду / Exit BIP: номер відділення ПІП / ITS unit no./name

19. Відповідність вимогам України/
Conform to Ukraine's requirements  
Відповідає/Conforms  
Не відповідає / Does NOT conform  

*20. Для реімпорту / For re-import  

*21. Для внутрішнього ринку / For internal market
Споживання людиною/
Human consumption  
Корм для тварин/
Animal feedingstuff:   
Фармацевтичне використання/
Pharmaceutical use:   
Технічне використання/
Technical use:   
Інше/Other:   

*22. Для вантажів, що не відповідають вимогам/ For NON - Conforming consignments
Митний склад/
Customs warehouse  
Реєстраційний номер/
Registered No.   
Вільна зона (склад у вільній митній зоні) / Free zone or Free warehouse  
Реєстраційний номер/
Registered No.   
Постачальник судна/
Ship supplier  
Реєстраційний номер/
Registered No.   
Прямо на судно/
Direct to a Ship  
Назва/Name  
Порт/Port  

23. Декларація/Declaration
Я, особа, що підписалась нижче і відповідає за вантаж, засвідчую, що, в міру моєї поінформованості, інформація, наведена в частині першій цього документа, є правдивою та повною, і я надаю згоду відповідати вимогам Закону України "Про державний контроль за дотриманням законодавства про харчові продукти, корми, побічні продукти тваринного походження, здоров'я та благополуччя тварин", в тому числі вимогам щодо оплати ветеринарних перевірок, щодо утримування вантажу, якому відмовлено у ввезенні після транзиту через територію України до третьої країни, а також щодо знищення вантажу у разі потреби/
I, the undersigned person responsible for the load detailed above, certify that to the best of my knowledge and belief the statements made in section I of this document are true and complete and I agree to comply with the requirements of the Law of Ukraine "On official control of compliance with the legislation on food, feed, by-products of animal origin, health and welfare of animals", including payment for veterinary checks, for repossession of any consignment rejected after transit across Ukraine to a third country or costs of destruction if necessary

Місце та дата декларації / Place and date of declaration
 
 
 
 
Прізвище, ім'я та по батькові особи, що підписалася / Name of signatory
 
 
 
 
 
 
 
 
Підпис/Signature

24. Попередній загальний ветеринарний документ на ввезення / Previous CVED: Ні/No  Так/Yes  
 
Реєстраційний номер/
Reference number:

25. Вихідний реєстраційний номер загального ветеринарного документа на ввезення / CVED Reference Number:

26. Документальна перевірка / Documentary Check:
 
Задовільно/Satisfactory  
Незадовільно / Not satisfactory  

27. Перевірка відповідності / Identity Check:
 
 
Перевірка пломбування/
Seal check  
або Повна перевірка відповідності/
OR Full identity check  
Задовільно/Satisfactory  
Незадовільно / NOT Satisfactory  

28. Фізична перевірка / Physical Check:
 
Задовільно/Satisfactory  
Незадовільно / Not satisfactory  
Не проведено / Not done  
1. Режим зменшеної періодичності фізичних перевірок / Reduced checks regime  
2. Інше/Other  

29. Лабораторні дослідження
(випробування) / Laboratory Tests
Ні/No  Так/Yes  
 
Перевірено (протестовано)/Tested for:
Випадково відібрані зразки/Random  
За підозрою / Suspicion  
Результати/Results:
Задовільні/Satisfactory  
Незадовільні / Not satisfactory  
Випущено у вільний обіг в очікуванні результатів/ Released pending a result  

30. ПРИЙНЯТНИЙ для перевалки/
ACCEPTABLE for Transshipment
 
ПІП/BIP  номер відділення ПІП / ITS unit no./name
3-я країна / 3^rd country  КОД ISO 3-ї країни / 3^rd country ISO code

31. ПРИЙНЯТНИЙ для процедури транзиту/ ACCEPTABLE for Transit Procedure
 
До 3-ї країни / To 3^rd country +
Код ISO / + ISO code
ПІП виїзду / Exit BIP номер відділення
ПІП/ITS unit no./name

32. ПРИЙНЯТНИЙ для вільного обігу на внутрішньому ринку / ACCEPTABLE for Internal Market For Free Circulation
 
Споживання людиною / Human consumption:
Корм для тварин/
Animal feedingstuff  
Фармацевтичне використання / Pharmaceutical use:   
Технічне використання / Technical use:   
Інше/Other  

33. ПРИЙНЯТНИЙ у разі доставки під наглядом компетентного органу/
ACCEPTABLE if channeled
 
Доставка під наглядом/
Delivery under surveillance  
Реімпорт українських продуктів/
Re-import of Ukrainian products  

34. ПРИЙНЯТНИЙ для оформлення в режимі митного складу, вільної митної зони/
ACCEPTABLE for Specific Warehouse Procedure:
 
Митний склад / Customs warehouse  
Вільна митна зона (склад у вільній митній зоні) / Free zone or Free warehouse  
Постачальник судна / Ship supplier
Прямо на судно / Direct to a Ship  

35. НЕПРИЙНЯТНИЙ / NOT ACCEPTABLE
 
1. Реекспорт / Re-export  
2. Знищення / Destruction  
3. Обробка або переробка / Transformation  
До дати / By Date:

36. Підстава для відмови / Reason for Refusal
 
1. Відсутній або недійсний сертифікат / Absent or Invalid certificate
2. Незатверджена для імпорту країна / Non approved country
3. Незатверджені потужності / Non approved establishment
4. Заборонений продукт / Prohibited product
5. ID: Невідповідність вантажу документам / ID: Mis-match with documents
6. ID: помилка у позначці придатності / Health mark error
7. Недотримання гігієнічних вимог / Physical hygiene failure
8. Хімічне забруднення / Chemical contamination
9. Мікробіологічне забруднення / Micro biological contamination
10. Інше/Other **

37. Реквізити контрольованих пунктів призначення / Details of controlled Destinations (33 - 35)
Назва потужності або реєстраційний номер / Approval No
Адреса/Address:

38. Перепломбування вантажу / Consignment Resealed
Номер нової пломби / New seal no:

39. Повна інформація стосовно ПІП / компетентного органу та печатка / Full identification of border inspection post / competent authority and official stamp

40. Державний ветеринарний інспектор / Official Veterinarian
Я, офіційний ветеринарний інспектор, що підписався нижче, засвідчую, що ветеринарні перевірки даного вантажу відбулися відповідно до вимог законодавства України/
I the undersigned official veterinarian certify that the veterinary checks on this consignment have been carried out in accordance with the requirements of Ukraine's legislation
 
Підпис/Signature:
 
Прізвище, ім'я та по батькові (великими літерами) / Name (in capital):
 
Дата/Date:

41. ПІП виїзду для транзиту: вимоги до виїзду з України та перевірок транзитних товарів/
Exit Transit BIP:
 
Відповідність вантажу / Conformity of consignment                        Ні/No
                                          Так/Yes
 
Дата/Date
                                     Печатка/Stamp

42. Посилання на митний документ / Customs Document Reference:

43. Номер наступного загального ветеринарного документа на ввезення, виданого на основі даного / Subsequent CVED
Номер (номери)/Number(s):

1. Відправник/Consignor
Назва (ПІП)/Name
Адреса/Address
Країна / Country + код ISO / + ISO code

2. Вихідний номер загального документа на ввезення / CED Reference number

Призначений пункт пропуску (ППП)/
Designated point of entry (DPE)

Номер відділення призначеного пункту пропуску (ППП) / DPE unit N

3. Отримувач/Consignee
Назва (ПІП)/Name
Адреса/Address
Поштовий індекс / Postal code
Країна/Country + код ISO/ + ISO code

4. Особа, відповідальна за вантаж / Person responsible for the consignment
Назва (ПІП)/Name
Адреса/Address

5. Країна походження/ + код ISO/
Country of origin + ISO code

6. Країна, з якої відправлено
вантаж / + код ISO/
Country from where
Consigned + ISO code

7. Імпортер/Importer
Назва (ПІП)/Name
Адреса/Address
Поштовий індекс / Postal code
Країна/Country + код ISO / + ISO code

8. Пункт призначення / Place of destination
Назва (ПІП)/Name
Адреса/Address
Поштовий індекс / Postal code
Країна/Country + код ISO / + ISO code

9. Прибуття на ПІП (орієнтовна дата)/ Arrival at DPE (estimated date)
 
Дата

10. Документи/ Documents
Номер / Number
Дата видачі / Date of issue
 
Потужність походження / Establishment of origin

11. Транспортний засіб / Means of transport
Літак/Airplane Судно/Ship Залізничний вагон / Railway Wagon
Автотранспортний засіб / Road vehicle
Ідентифікація/ Identification:
Посилання на документи / Documentary references:

12. Опис вантажу / Description of commodity

13. Код вантажу (HS код або код згідно з УКТЗЕД)/
Commodity code (HS code or УКТЗЕД code)

14. Загальна вага брутто (кг) / Gross weight
вага-нетто / Net weight

15. Кількість упаковок/
Number of packages

16. Температура/Temperature
Звичайна/Ambient Охолоджено/ Chilled Заморожено/Frozen

17. Тип упаковок/
Type of packages

18. Призначення вантажу / Commodity intended for:
Споживання людиною / Human consumption Подальша обробка / further processing Корм/Feedingstuff

19. Номер пломби та контейнера / Seal number and container number

*20. Перевезення до  For transfer to
Пункт пропуску (зона митного контролю) / Control Point
номер відділення пункту пропуску (зони митного контролю) / Control Point Unit N

*22. Для імпорту / For import

*24. Транспортування до іншого пункту пропуску (зони митного контролю)/ Means of transport to Control Point
Залізничний вагон / Railway wagon Реєстраційний номер / Registered No.
Літак/Airplane N рейсу / Flight No.
Судно/Ship Назва/Name
Автотранспортний засіб / Road vehicle Номерний знак N / Plate No.

25. Декларація/Declaration
Я, особа, що підписалася нижче і відповідає за вантаж, засвідчую, що, в міру моєї поінформованості, інформація, наведена в частині першій цього документа, є правдивою та повною, та погоджуюся дотримуватися вимог Закону України "Про державний контроль за дотриманням законодавства про харчові продукти, корми, побічні продукти тваринного походження, здоров'я та благополуччя тварин", включаючи вимоги щодо оплати державного контролю, та подальших заходів у разі невідповідності законодавству про харчові продукти та корми
 
I, the undersigned person responsible for the consignment detailed above, certify that to the best of my knowledge and belief the statements made in Part I of this document are true and complete and I agree to comply with the requirements of the Law of Ukraine "On official control of compliance with the legislation on food, feed, by-products of animal origin, health and welfare of animals", including payment of official controls and consequent official measures in case of non-compliance with the feed and food law

Місце та дата декларації / Place and date of declaration
Прізвище, ім'я та по батькові особи, що підписалася / Name of signatory
 
Підпис/Signature

26. Вихідний номер загального документа на ввезення/CED Reference number

27. Посилання на митний документ / Customs document reference

28. Документальна перевірка / Documentary Check
Задовільно/Satisfactory Незадовільно / Not satisfactory

29. Вантаж відібрано для фізичної перевірки / Consignment selected for physical checks
 
 
                                  Так/Yes Ні/No

30. ПРИЙНЯТНИЙ для перевезення/
ACCEPTABLE for transfer
Пункт пропуску / Control Point номер відділення пункту пропуску / Control Point Unit N

31. НЕПРИЙНЯТНИЙ / NOT ACCEPTABLE
1. Перенаправлення / Re-dispatching
2. Знищення/Destruction
3. Обробка або переробка/Transformation
4. Використання для інших цілей / Use for other purpose

32. Реквізити контрольованих пунктів призначення (пункт 31) / Details of Controlled Destinations
Назва потужності або реєстраційний номер / Approval No
Адреса/Address
Поштовий індекс/Postal code

33. Повна інформація щодо ПІП та печатка / Full identification of DPE and official stamp
ПІП (DPE) Печатка/Stamp
Номер відділення ПІП / DPE Unit N

34. Державний інспектор / Official inspector
Я, офіційний інспектор ППП, що підписався нижче, підтверджую, що перевірки вантажу проведено відповідно до вимог законодавства України/
I, the undersigned official inspector of the DPE, certify that the checks on the consignment have been carried out in accordance with the legislation of Ukraine
 
Прізвище, ім'я та по батькові (великими літерами)/ Name (in capital)
 
Дата/Date Підпис/Signature

36. Перевірка відповідності/ Identity Check Так/Yes Ні/No
Задовільно/Satisfactory Незадовільно/Not satisfactory

37. Фізична перевірка/Physical Check
Задовільна/Satisfactory
Незадовільна/Not satisfactory

38. Лабораторні дослідження/ Laboratory Tests Так/Yes Ні/No
Перевірено на/ Tested for Результати/ Results: Задовільно/ Satisfactory Незадовільно/Not satisfactory

39. ПРИЙНЯТНИЙ для вільного обігу/ACCEPTABLE for release for free circulation
Споживання людиною/Human consumption
Подальша переробка / Further process
Корми / Feedingstuff
Інше/ Other

41. НЕПРИЙНЯТНИЙ/NOT ACCEPTABLE
 
1. Перенаправлення / Re-dispatching
2. Знищення/ Destruction
3. Обробка або переробка/Transformation
4. Використання для інших цілей / Use for other purpose

42. Підстава для відмови/Reason for refusal
 
1. Відсутній або недійсний сертифікат / Absent or invalid certificate
2. ID: Помилки і невідповідності у документах / ID: Mis-match with documents
3. Недотримання гігієнічних вимог / Physical hygiene failure
4. Хімічне забруднення / Chemical contamination
5. Мікробіологічне забруднення / Microbiological contamination
6. Інше/Other**

43. Реквізити контрольованих пунктів призначення (пункт 41) / Details of Controlled Destinations
Назва потужності або реєстраційний номер/Approval No
Адреса/Address
Поштовий індекс/Postal code

44. Перепломбування вантажу / Consignment re-sealed
Номер нової пломби / New seal No.

45. Повна інформація щодо ПІП / пункту пропуску/зони митного контролю та печатка/ Full identification of DPE / Control Point and official stamp
 
 
Печатка/Stamp

46. Державний інспектор / Official inspector
Я, державний інспектор ПІП / пункт пропуску на державному кордоні України / зони митного контролю на митній території України, що підписався нижче, засвідчую, що перевірки даного вантажу відбулися у відповідно до вимог законодавства України/
I, the undersigned official inspector of the DPE / Control Point, certify that the checks on the consignment have been carried out in accordance with the legislation of Ukraine
Прізвище, ім'я та по батькові (великими літерами)/Name (in capital)
Дата/Date Підпис/Signature

47. Інформація щодо перенаправлення / Details of re-dispatching:
Транспортний засіб номер / Means of transport No.
Залізничний вагон / Railway wagon Літак/Airplane Судно/Ship Автотранспортний засіб / Road vehicle
Країна призначення / Country of Destination: + код ISO/ +ISO code
Дата/Date

48. Відстеження / Follow up
Місцеве відділення компетентного органу / Local Competent Authority Unit Прибуття вантажу / Arrival of the consignment Так/Yes Ні/No Відповідність вантажу / Correspondence of the consignment Так/Yes Ні/No

49. Державний інспектор/Official inspector
Прізвище, ім'я та по батькові
(великими літерами) / Name (in capital) Номер відділення/Unit N
Адреса/Address Підпис/Signature
Дата/Date Печатка/Stamp