1. Інформація про об'єкт
_____________________________________________________________________________________
                                  (найменування закінченого будівництвом об'єкта згідно з будівельним паспортом)
_____________________________________________________________________________________
                           (найменування будинку, будівлі, споруди, що є частиною об'єкта будівництва та готові до
_____________________________________________________________________________________
                              експлуатації (заповнюється в разі прийняття в експлуатацію окремих будинків, будівель,
_____________________________________________________________________________________
                            споруд, якщо згідно з будівельним паспортом передбачено будівництво декількох об'єктів)
_____________________________________________________________________________________
                                     (код об'єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)

2. Інформація про замовника
_____________________________________________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта,
_____________________________________________________________________________________
                                                                            місце проживання, номер телефону;
_____________________________________________________________________________________
                                                            найменування юридичної особи, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                                                                       код згідно з ЄДРПОУ; номер телефону)

3. Інформація про повідомлення про початок виконання будівельних робіт

4. Інформація про поштову/будівельну адресу
_____________________________________________________________________________________

5. Інформація про документ, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою
_____________________________________________________________________________________
                        (дата, серія, номер державного акта на право власності на земельну ділянку, свідоцтва на право
_____________________________________________________________________________________
                         власності на нерухоме майно, об'єктом якого є земельна ділянка, дата, номер договору оренди
_____________________________________________________________________________________
                                                                          або суперфіцію (необхідне зазначити)

6. Інформація про проведену технічну інвентаризацію об'єкта будівництва
_____________________________________________________________________________________
                       (прізвище, ім'я та по батькові особи, що проводила технічну інвентаризацію, дата, серія, номер
_____________________________________________________________________________________
                                                                             паспорта технічної інвентаризації)

7. Характеристика індивідуальних житлових, садових, дачних будинків (за результатами технічної інвентаризації)

Загальна площа нежитлових будівель об'єкта, кв. метрів ________________

8. На об'єкті виконано всі передбачені будівельним паспортом обсяги робіт з дотриманням відповідних державних будівельних норм, стандартів і правил. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи проведені в повному обсязі.

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок виконання підготовчих і будівельних робіт; декларацій про початок виконання підготовчих і будівельних робіт; дозволів на виконання будівельних робіт та рішень про відмову в їх видачі; анульованих дозволів; переоформлених дозволів; декларацій про готовність об'єкта до експлуатації; обліку сертифікатів та рішень про відмову в їх видачі відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, _____________________________________________________________________________________,
                                                                       (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об'єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.

________________
(найменування посади)

М. П.

___________
(підпис)

______________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Примітки.

1. Відповідно до ДК 018-2000: 1110.1 - будинки одноквартирні масової забудови; 1110.2 - котеджі та будинки одноквартирні підвищеної комфортності; 1110.3 - будинки садибного типу; 1110.4 - будинки дачні та садові.

2. Реєстраційний номер зазначається за наявності у замовника відповідної інформації.

3. Кожна сторінка декларації підписується керівником замовника та засвідчується за наявності печаткою замовника (для юридичної особи) або підписується замовником (для фізичної особи).

4. Відповідно до частини одинадцятої статті 39 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" замовник зобов'язаний протягом семи календарних днів з дня прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта письмово поінформувати про це місцевий орган виконавчої влади або орган місцевого самоврядування за місцезнаходженням об'єкта будівництва.".