МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ, Наказ від 19.04.2013 № 179 "Про запровадження форм документації підрозділів інструментально-лабораторного контролю Держекоінспекції України та її територіальних органів"

МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

19.04.2013

м. Київ

N 179

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
15 травня 2013 р. за N 739/23271

Про запровадження форм документації підрозділів інструментально-лабораторного контролю Держекоінспекції України та її територіальних органів

Відповідно до Положення про Державну екологічну інспекцію України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 454/2011, та з метою уніфікування документації підрозділів інструментально-лабораторного контролю Державної екологічної інспекції України та її територіальних органів

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми документації підрозділів інструментально-лабораторного контролю, що додаються:

1.1. Протокол вимірювань вмісту забруднюючих речовин в організованих викидах стаціонарних джерел (додаток 1).

1.2. Акт відбору проб організованих викидів стаціонарних джерел (додаток 2).

1.3. Додаток до Акта відбору проб. Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку (при використанні мікроманометра і вимірювань тиску в кПа) (додаток 3).

1.4. Додаток до Акта відбору проб. Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку (при використанні мікроманометра і вимірювань тиску в мм рт. ст.) (додаток 4).

1.5. Додаток до Акта відбору проб. Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку (при використанні вимірювача швидкості і вимірювань тиску в кПа) (додаток 5).

1.6. Додаток до Акта відбору проб. Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку (при використанні вимірювача швидкості і вимірювань тиску в мм рт. ст.) (додаток 6).

1.7. Додаток до Акта відбору проб. Розрахунок витрати газу при відборі проб речовин у вигляді суспендованих твердих частинок (при вимірюванні тиску в кПа) (додаток 7).

1.8. Додаток до Акта відбору проб. Розрахунок витрати газу при відборі проб речовин у вигляді суспендованих твердих частинок (при стандартному значенні густини газу і вимірюванні тиску в кПа) (додаток 8).

1.9. Додаток до Акта відбору проб. Розрахунок витрати газу при відборі проб речовин у вигляді суспендованих твердих частинок (при стандартному значенні густини газу і вимірюванні тиску в мм рт. ст.) (додаток 9).

1.10. Додаток до Акта відбору проб. Протокол вимірювань вмісту забруднюючих речовин в організованих викидах стаціонарних джерел паливовикористовуючого обладнання (додаток 10).

1.11. Протокол вимірювань вмісту забруднюючих речовин в організованих викидах стаціонарних джерел паливовикористовуючого обладнання (додаток 11).

1.12. Протокол вимірювань вмісту екологічних показників нафтопродуктів (додаток 12).

1.13. Протокол вимірювань показників складу та властивостей вод (додаток 13).

1.14. Протокол визначення гострої токсичності вод (додаток 14).

1.15. Протокол визначення хронічної токсичності вод (додаток 15).

1.16. Акт відбору проб вод (додаток 16).

1.17. Протокол вимірювань показників складу та властивостей ґрунтів (додаток 17).

1.18. Протокол вимірювань показників складу та властивостей відходів (додаток 18).

1.19. Акт відбору проб ґрунтів (додаток 19).

1.20. Акт відбору проб відходів (додаток 20).

2. Державній екологічній інспекції України (Жила П. Б.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Мормуля Д. Д.

Міністр	О. А. Проскуряков
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної служби України з питань регуляторної політики та розвитку підприємництва	М. Ю. Бродський
Голова Державної екологічної інспекції України	П. Б. Жила

Додаток 1
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N _______
вимірювань вмісту забруднюючих речовин в організованих викидах стаціонарних джерел

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб організованих викидів стаціонарних джерел

від ____________ N _________ _________________________________________________________,
                                                                                 (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N _____ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                            (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання вмісту забруднюючих речовин (ЗР) в організованих викидах стаціонарних джерел ______________________________________________________________________________
                                      (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

1. Відбір проб та вимірювання проведені відповідно до:

КНД 211.2.3.063-98 "Метрологічне забезпечення. Відбір проб промислових викидів. Інструкція" (зі змінами);

методик виконання вимірювань (МВВ), допущених до використання та наведених у Переліку
_____________________________________________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)
(далі - Перелік). Шифри застосованих МВВ за Переліком наводяться в розділі 5 "Результати вимірювань";

МВВ, що не увійшли до Переліку: _______________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________.

2. При вимірюванні застосовані такі основні засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(назва, тип, заводський номер, відомості про повірку)

3. Перерахунок вмісту ЗР у викидах паливовикористовуючого обладнання на відповідну об'ємну частку кисню, виконаний відповідно до наказу Мінприроди України від 27 червня 2006 року N 309 "Про затвердження нормативів граничнодопустимих викидів забруднюючих речовин із стаціонарних джерел", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 01 серпня 2006 року за N 912/12786, та/або технологічних нормативів:
_____________________________________________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)
_______________________________________________________________________________________.

Стор. 1, всього стор. _____

4. Назва документа, що регламентує значення нормативів викидів, наведених у розділі 5:

Дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами викидів N _______ виданий
_________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування установи, дата)

5. Результати вимірювань

Дати відбору проб та вимірю-
вання

Назви виробництва, цеху, дільниці, джерела утворення ЗР, характеристика та навантаження під час відбору проб

Номер, назва ДВ, ДУ;
місце відбору проб та
D або A х B
перерізу газоходу, м

Параметри газопилового потоку
(у місці відбору проб)

Назва ЗР

Номер об'єдн. проби

Масова концентрація ЗР, r_B

Масова витрата викиду ЗР,
q_m,
г/с

Норматив викиду

Відомості про МВВ

концентрація

масова витрата викиду ЗР
q_m,

г/с

мг/м³

у пере-
рахунку на
_____

мг/м³

r_B,мг/м³

r_Bу пере-
рахунку на
____

мг/м³

шифр МВВ

похибка вимірювання,**
d, %, (D) Р = 0,95

темпе-
ратура
t_г,
°C

швид-
кість
u,

м/с

об'ємна витрата
q_v_о*,

м³/с

вміст кисню
j_O2,

%

концен-
трації ЗР,
r_B

масової витрати,

q_m

____________
* q_v_о - об'ємна витрата, зведена до нормальних умов.

** d - позначення характеристик відносної похибки та D - позначення характеристик абсолютної похибки при довірчій ймовірності Р = 0,95.

Примітка.

Начальник підрозділу	________________________________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	________________________________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
		Стор. __, всього стор. _____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 2
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

АКТ
відбору проб організованих викидів стаціонарних джерел

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                                   (прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представника суб'єкта господарювання ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано відбір проб в організованих викидах стаціонарних джерел __________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                 (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                        (посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Відбір проб виконано відповідно до вимог чинних нормативних документів (далі - НД):

КНД 211.2.3.063-98 "Метрологічне забезпечення. Відбір проб промислових викидів. Інструкція"
(зі змінами), __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(назва НД)

2. Засоби вимірювальної техніки (ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі
проб ________________________________________________________________________________
(назва ЗВТ та обладнання, заводський номер, відомості про повірку ЗВТ)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Паспорт проби Акт відбору проб організованих викидів стаціонарних джерел від ____________ N _____, арк. ____ (стор. ____)

Дата, час відбору проби	Джерело викиду		Назва ЗР	Номер проби (об'єднаної та точкової)	Об'ємна витрата газу, q_v_р, дм³/хв	Трива- лість відбо- ру, Т, хв	Перед ротаметром		Об'єм відібраного газу, дм³		Результати вимірювань газоаналізаторів (АМ-5, трубки індикаторні ТИ). Додаткові відомості. Шифр МВВ
	назва виробництва, цеху, дільниці, технологічного обладнання (ДУ); навантаження під час відбору	номер (назва)					темпера- тура, t_р, °C	тиск, p_р, кПа	за робочих умов, V	зведений до н.у., V_о
		ДВ; точки (місця) відбору					темпера- тура, t_р, °C	тиск, p_р, кПа	за робочих умов, V	зведений до н.у., V_о
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

4. Додаткові відомості щодо умов відбору та відібраних проб:

4.1. Температура навколишнього середовища біля місця відбору проб __________ °C. Атмосферний тиск ___________ кПа;

4.2. Інше _________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб організованих викидів стаціонарних джерел додаються: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
(номер та назва додатка(ів))

Акт з додатком(ами): __________________________ складено на _______ арк. у _______ прим., у тому числі додаток(ки) на __________ арк.
(номер додатка(ів))

Виконавці
відбору проб

__________________________________________
__________________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представник
суб'єкта господарювання

___________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань ________________________________________________________________________________
(дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів _______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________ ___________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 3
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N ___

Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку
(при використанні мікроманометра і вимірювань тиску в кПа)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 4
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N ____

Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку
(при використанні мікроманометра і вимірювань тиску в мм рт. ст.)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 5
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N ____

Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку
(при використанні вимірювача швидкості і вимірювань тиску в кПа)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 6
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N ____

Протокол вимірювань параметрів газопилового потоку
(при використанні вимірювача швидкості і вимірювань тиску в мм рт. ст.)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 7
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N ______

Розрахунок витрати газу при відборі проб речовин у вигляді суспендованих твердих частинок
(при вимірюванні тиску в кПа)

(пилу та аерозолів при р - в кПа, діаметрі пиловідбірної трубки d_тр = 6 мм, густині газу r_о = ___ кг/м³, густині газу при градуюванні ротаметра r_к = ____ кг/м³)

Номер

Швидкість,

Пиловідбірний наконечник

q_v_р,
дм³/хв

(0,0471 d ² )

1,64·q_v_р

p_г / Т_г

t_р,

°C

Т_р,

К
(273 + t_р)

р_р,

кПа

,
кПа
(р_а - р_р)

Т_р /

ЦТ_р /

q_v_р', дм³/хв
1,64 q_v_р р_г/Т_гЦr_о Т_р /р'_р r_к

Тривалість відбору,
Т,
хв.

V,

дм³
(qў_vр х Т)

ДВ,
ДУ

точки по перерізу газоходу

м/с

d = 24 / Ц , мм

d ²,

мм²

розр.

факт.

розр.

факт.

V_о = 1,583 V х Ц (р_р' / Т_р) =

Примітка. Значення графи 20 можуть розраховуватись після складання Акта відбору проб.

Виконавці

_____________________________________________________________________________________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 8
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N ______

Розрахунок витрати газу при відборі проб речовин у вигляді суспендованих твердих частинок
(при стандартному значенні густини газу і вимірюванні тиску в кПа)

(пилу та аерозолів при р - в кПа, діаметрі пиловідбірної трубки d_тр = 6 мм, густині газу r_о = 1,29 кг/м³, густині газу при градуюванні ротаметра r_к = 1,20 кг/м³)

Номер

Швидкість,

Пиловідбірний наконечник

q_v_р,
дм³/хв
(0,0471d ² )

1,7 q_v_р

p_г / Т_г

t_р,

°C

Т_р,

К
(273 + t_р)

р_р,

кПа

р_р',

кПа
(р_а - р_р)

Т_р / р_р'

ЦТ_р / р_р'

q_v_р'_, дм³/хв

1,7 q_v_р р_г/Т_г ЦТ_р/ р_р'

Тривалість відбору,
Т,
хв.

дм³
(qў_vр х Т)

ДВ,
ДУ

точки по перерізу газоходу

м/с

d = 24 / Ц ,
мм

d ²,

мм²

розр.

факт.

розр.

факт.

V_о = 1,583 V х Ц р_р^' /Т_р =

Примітка. Значення графи 20 можуть розраховуватись після складання Акта відбору проб.

Виконавці

____________________________________________________________________________________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 9
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N _____

Розрахунок витрати газу при відборі проб речовин у вигляді суспендованих твердих частинок
(при стандартному значенні густини газу і вимірюванні тиску в мм рт. ст.)

(пилу та аерозолів при р - в мм рт. ст., діаметрі пиловідбірної трубки d_тр = 6 мм, густині газу r_о = 1,29 кг/м³, густині газу при градуюванні ротаметра r_к = 1,20 кг/м³)

Номер

Швидкість,

Пиловідбірний наконечник

q_v_р,
дм³/хв
(0,0471d ² )

0,622·q_v_р

p_г / Т_г

t_р,

°C

Т_р,

К
(273 + t_р)

р_р,

мм рт. ст.

р_р',

мм рт. ст.
(р_а - р_р)

Т_р / р_р'

ЦТ_р / р_р'

qў_vр, дм³/хв

(0,622 q_v_р·р_г/Т_г Цr_о·Т_р / р'_р·r_к)

Тривалість відбору,
Т,
хв.

V,

дм³
(qў_vр х Т)

ДВ,
ДУ

точки по перерізу газоходу

м/с

d = 24 / Ц , мм

d ²,

мм²

розр.

факт.

розр.

факт.

V_о = 0,578 V х Ц р_р' / Т_р =

Примітка. Значення графи 20 можуть розраховуватись після складання Акта відбору проб.

Виконавці

________________________________________________________________________________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 10
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

Додаток __ до Акта відбору проб від ____________ N _____

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N _______
вимірювань вмісту забруднюючих речовин в організованих викидах стаціонарних джерел паливовикористовуючого обладнання

від "___" ____________ 20__ р.

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                   (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представника ____________________________________________________________
                                                          (найменування суб'єкта господарювання, посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано інструментальний контроль організованих викидів забруднюючих речовин на вміст:
_____________________________________________________________________________________
та об^'ємної частки та температури в організованих викидах стаціонарних джерел ________________
_____________________________________________________________________________________
                                (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                            (посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Вимірювання виконані відповідно до вимог:

1.1. КНД 211.2.3.063-98 "Метрологічне забезпечення. Відбір проб промислових викидів. Інструкція" (зі змінами);

1.2. Паспорта (Керівництва з експлуатації) газоаналізатора _______________________.

2. Засоби вимірювальної техніки (ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб.

Назва ЗВТ та обладнання	Заводський номер	Відомості про повірку ЗВТ

3. Паспорт проби

Дата, час вимірювання (початок, закінчення)
Номер (назва) джерела викиду (ДВ) та/або джерела утворення (ДУ)
Номер (назва) виробництва, цеху, дільниці
Вид палива та навантаження технологічного обладнання під час вимірювань
Номер (назва) точки (місця) вимірювання
Тривалість одного циклу вимірювання Т, хв.
Номер об'єднаної та точкової проби	Показ ЗВТ
	%	j_CO, млн^-1	млн^-1	j_NO, млн^-1	млн^-1	t_г,°C	h	млн^-1
	%	(Kr_CO = 1,25)	(Kr_SO2 = 2,86)	(Kr_NO = 1,34)	(Kr_NO2 = 2,05)	t_г,°C	h	(Kr_NOx = 2,05)
1-1
1-2
1-3
1-4
(е_1-4)/4
, мг/м³	х					х	х
х	х					х	х
2-1
2-2
2-3
2-4
(е_1-4)/4
, мг/м³	х					х	х
х	х					х	х
3-1
3-2
3-3
3-4
(е_1-4)/4
, мг/м³	х					х	х
х	х					х	х

4. Додаткові відомості щодо умов проведення відбору проб:

4.1. Температура навколишнього середовища біля місця відбору проб _______ °C;

4.2. Атмосферний тиск ________ кПа (мм рт. ст.);

4.3. Умови, не передбачені КНД 211.2.3.063-98 ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Примітка. ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Виконавці	________________________ ________________________ (підписи, прізвища та ініціали)	Представник суб'єкта господарювання	______________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 11
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N _______
вимірювань вмісту забруднюючих речовин в організованих викидах стаціонарних джерел паливовикористовуючого обладнання

від "___" ____________ 20__ р.

Нами, _______________________________________________________________________________
(посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представника _____________________________________________________________
                                                          (найменування суб'єкта господарювання, посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
виконано вимірювання вмісту забруднюючих речовин, об^'ємної частки кисню та температури в організованих викидах стаціонарних джерел _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                    (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                       (посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Вимірювання виконані відповідно до вимог:

1.1. КНД 211.2.3.063-98 "Метрологічне забезпечення. Відбір проб промислових викидів. Інструкція" (зі змінами);

1.2. Паспорта (Керівництва з експлуатації) газоаналізатора _________________________________.

2. Засоби вимірювальної техніки (ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб

Назва ЗВТ та обладнання	Заводський номер	Відомості про повірку ЗВТ

3. Паспорт проби

Дата, час вимірювання (початок, закінчення)
Номер (назва) джерела викиду (ДВ) та/або джерела утворення (ДУ)
Номер (назва) виробництва, цеху, дільниці
Вид палива та навантаження технологічного обладнання під час вимірювань
Номер (назва) точки (місця) вимірювання
Тривалість одного циклу вимірювання Т, хв.
Номер об'єднаної та точкової проби	Показ ЗВТ
	%	j_CO, млн^-1	млн^-1	j_NO, млн^-1	млн^-1	t_г_,°C	h	млн^-1
	%	(Kr_CO = 1,25)	(Kr_SO2 = 2,86)	(Kr_NO = 1,34)	(Kr_NO2 = 2,05)	t_г_,°C	h	(Kr_NOx = 2,05)
1-1
1-2
1-3
1-4
(е_1-4)/4
, мг/м³	х					х	х
х	х					х	х
2-1
2-2
2-3
2-4
(е_1-4)/4
, мг/м³	х					х	х
х	х					х	х
3-1
3-2
3-3
3-4
(е_1-4)/4
, мг/м³	х					х	х
х	х					х	х

4. Додаткові відомості щодо умов проведення відбору проб:

4.1. Температура навколишнього середовища біля місця відбору проб ____ °C;

4.2. Атмосферний тиск ________ кПа (мм рт. ст.);

4.3. Умови, не передбачені КНД 211.2.3.063-98 ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Примітка. ____________________________________________________________________________

Виконавці	________________________ ________________________ (підписи, прізвища та ініціали)	Представник суб'єкта господарювання	______________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 12
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

_____________________________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N _______
вимірювань вмісту екологічних показників нафтопродуктів

від "___" ____________ 20__ р.

Відповідно до Акта відбору проб нафтопродуктів, які реалізуються шляхом оптової та роздрібної торгівлі від ____________ N _______ ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
                                                      (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                            (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання вмісту екологічних показників нафтопродуктів у пробах, відібраних
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (ким; посилання на акт відбору проб)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)

_____________________________________________________________________________________

1. Вимірювання проведені відповідно до вимог чинних нормативних документів (далі - НД):
_____________________________________________________________________________________
(назва НД)
_____________________________________________________________________________________

2. При вимірюванні застосовані такі основні засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ):
_____________________________________________________________________________________
(назва, тип, заводський номер, відомості про повірку)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Назва документа, що регламентує значення нормативів екологічних показників, що наведені в розділі 4:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Стор. 1, всього стор. __

4. Результати вимірювань

Дата відбору проб	Номер			Дата проведення вимірювань	Назва та тип нафтопродукту	Показник				Відомості про МВВ
	акта відбору проб	проби				назва	позначення одиниці вимірювання	результат вимірювання	нормоване значення	позначення	похибка вимірювання d, (D)*
	акта відбору проб	за актом відбору	реєстра- ційний			назва	позначення одиниці вимірювання	результат вимірювання	нормоване значення	позначення	похибка вимірювання d, (D)*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12







____________ * d - позначення характеристик відносної похибки та D - позначення характеристик абсолютної похибки при довірчій ймовірності Р = 0,95.

Начальник підрозділу	_________________________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	_________________________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ___

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 13
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N _______
вимірювань показників складу та властивостей вод

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб вод від ______________ N ________ ________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                            (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N _____ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                          (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання показників складу та властивостей зворотних вод _____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                           (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
та/або поверхневих вод _________________________________________________________________
                                                                                                                       (назва водного об'єкта)

1. Відбір проб вод проведено відповідно до чинних нормативних документів (далі - НД), перелік яких наведений в Акті відбору проб вод.

2. Вимірювання проведені відповідно до:

методик виконання вимірювань (далі - МВВ), допущених до використання та наведених у Переліку
_____________________________________________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)
(далі - Перелік). Шифри застосованих МВВ за Переліком наводяться в розділі 5 "Результати вимірювань";

МВВ, що не увійшли до Переліку: _______________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)

3. При вимірюванні застосовані такі основні засоби вимірювальної техніки: ____________________
_____________________________________________________________________________________
(назва, тип, заводський номер, відомості про повірку)

4. Назва документа, який регламентує нормовані значення вмісту показників, що наведені в розділі 5.

4.1. Поверхневі води - гранично допустима концентрація (далі - ГДК) за:

4.1.1. ________________________________________________________________________________;
(назва НД)

4.1.2. ________________________________________________________________________________.
(назва НД)

4.2. Зворотні води - допустима концентрація С_Д, наведена в "Гранично допустимому скиді (ГДС) речовин у водний об'єкт із зворотними водами підприємства", регламенті тощо, затвердженому
_____________________________________________________________________________________
(назва установи, дата)

4.3. Підземні води (із спостережувальних свердловин) - допустима концентрація С_Д

_____________________________________________________________________________________
(назва документа)

Стор. 1, всього стор. ____

5. Результати вимірювань

Дати відбору та вимірювання

Номер проби

Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості)

Показник

Відомості про МВВ

за актом відбору

реєстраційний

назва

позначення одиниці вимірювання

результат вимірювання

нормоване значення

шифр

похибка вимірювання,
d, (D)*,

Р = 0,95

ГДК

С_Д

за 4.1.1

за 4.1.2

за 4.2

за 4.3

____________
* d - позначення характеристики відносної похибки, (D) - позначення характеристики абсолютної похибки.

Начальник підрозділу	______________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	______________________________________ ______________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 14
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N ________
визначення гострої токсичності вод

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб вод від ____________ N ________ ___________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                    (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                         (найменування органу з атестації)
проведено визначення гострої токсичності у пробах зворотних вод
_____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (назва водного об'єкта)

2. Визначення гострої токсичності проведено відповідно до:

МВВ, що не увійшли до Переліку: _______________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)

3. Оцінка якості зворотних вод за класом і ступенем токсичності проведена відповідно до
_____________________________________________________________________________________
(назва НД)
_____________________________________________________________________________________

4. Нормовані значення показників (клас та ступінь токсичності) наведені у "Гранично допустимому скиді (ГДС) речовин у водний об'єкт із зворотними водами підприємства", регламенті тощо, затвердженому
_____________________________________________________________________________________
(назва установи, дата)
_____________________________________________________________________________________

Стор. 1, всього стор. ___

5. Результати визначень

Дати відбору та визначення	Номер проби		Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості)	Показник			Відомості про МВВ
Дати відбору та визначення	за актом відбору	реєстраційний	Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості)	назва	результат визначення	нормоване значення	шифр/назва	похибка визначення, d, (D)*
1	2	3	4	5	6	7	8	9




____________ * d - позначення характеристики відносної похибки, (D) - позначення характеристики абсолютної похибки.

Начальник підрозділу	______________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	______________________________________ ______________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 15
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N __________________
визначення хронічної токсичності вод

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб вод від ____________ N ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                 (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                   (найменування органу з атестації)
проведено визначення хронічної токсичності у пробах вод ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (назва водного об'єкта)

2. Визначення хронічної токсичності проведено відповідно до:

МВВ, що не увійшли до Переліку: _______________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)

3. Нормовані значення показника, наведеного в розділі 4 "Результати визначень", регламентовані
_____________________________________________________________________________________
(назва НД)
_____________________________________________________________________________________

Стор. 1, всього стор. ____

4. Результати визначень

Дати відбору та визначення	Номер проби		Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості)	Показник			Відомості про МВВ
Дати відбору та визначення	за актом відбору	реєстраційний	Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості)	назва	результат визначення	нормоване значення	шифр/назва	похибка визначення, d, (D)*
1	2	3	4	5	6	7	8	9



____________ * d - позначення характеристики відносної похибки, (D) - позначення характеристики абсолютної похибки.

Начальник підрозділу	______________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	______________________________________ ______________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 16
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

АКТ
відбору проб вод

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                           (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представника _____________________________________________________________
                                                           (найменування суб'єкта господарювання, посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
виконано відбір проб зворотних вод ______________________________________________________
                                                      (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)
та поверхневих вод ____________________________________________________________________
                                                                                                                 (назва водного об'єкта)

1. Відбір проб проведено відповідно до вимог чинних нормативних документів (далі - НД): _____________________________________________________________________________________
(назва НД)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Процедури щодо зберігання та поводження з пробами проведено відповідно до вимог
_____________________________________________________________________________________
(назва НД)
_____________________________________________________________________________________

2. Засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб __________________________________________________________________________
(назва ЗВТ та обладнання, заводський номер, відомості про повірку ЗВТ)
_____________________________________________________________________________________

3. Паспорт проби

Акт відбору проб вод від ____________ N _________, арк. _____ (стор. _____)

Дата, час відбору	Номер проби	Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості); глибина відбору, м	Вид проби: разова, об'єднана (усереднена)	Загальний об'єм проби, дм³	Показники, що підлягають вимірюванню	Посудина для проби		Показники, що визначались на місці			Відомості про попередню обробку проби
Дата, час відбору	Номер проби		Вид проби: разова, об'єднана (усереднена)	Загальний об'єм проби, дм³	Показники, що підлягають вимірюванню	номер, тип	об'єм, дм³	температура t, °C	водневий показник, од. pH	розчинений кисень, мг/дм³	Відомості про попередню обробку проби
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

4. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

4.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________;

4.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб вод додаються: ________________________________________________________________________________________.
(номер та назва додатка(ів))
_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): ______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
(номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________________
_______________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представник
суб'єкта господарювання

____________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань ________________________________________________________________________________
(дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів _______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________ _______________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 17
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N ________
вимірювань показників складу та властивостей ґрунтів

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб ґрунтів від ____________ N _________ ______________________
____________________________________________________________________________________,
                                                      (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                            (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання показників складу та властивостей ґрунтів, відібраних на території ______
_____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

1. Відбір проб ґрунтів проведено відповідно до чинних нормативних документів (далі - НД), перелік яких наведений в Акті відбору проб грунтів.

2. Вимірювання проведені відповідно до:

методик виконання вимірювань (далі - МВВ), допущених до використання та наведених у Переліку
_____________________________________________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________
(далі - Перелік). Шифри застосованих МВВ за Переліком наводяться в розділі 5 "Результати вимірювань";

4. Нормований вміст гранично допустимих концентрацій (далі - ГДК) показників у розділі 5 "Результати вимірювань" наведено відповідно до:
_____________________________________________________________________________________
(назва НД)

Стор. 1, всього стор. ___

5. Результати вимірювань

Номер проби	Дати відбору та вимірювання	Місце відбору, прив'язка до місцевості	Площа земельної ділянки, м²	Глибина відбору, м	Показник					Відомості про МВВ (шифр та похибка вимірювання*, Р = 0,95)
					назва	позначення одиниці вимірювання	результат вимірювання	нормований вміст
					назва	позначення одиниці вимірювання	результат вимірювання	ГДК	фоновий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11




____________ * Позначення та назва похибки вимірювання.

Начальник підрозділу	______________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	______________________________________ ______________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 18
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N ________
вимірювань показників складу та властивостей відходів

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб відходів від ______________ N ________ _____________________
_____________________________________________________________________________________,
                                             (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                      (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання показників складу та властивостей відходів, відібраних на ______________
_____________________________________________________________________________________
                                                         (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

1. Відбір проб відходів проведено відповідно до чинних нормативних документів (далі - НД), перелік яких наведений в Акті відбору проб відходів.

2. Вимірювання проведені відповідно до:

методик виконання вимірювань (далі - МВВ), допущених до використання та наведених у Переліку
_____________________________________________________________________________________
(назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________
(далі - Перелік). Шифри застосованих МВВ за Переліком наводяться в розділі 4 "Результати вимірювань";

Стор. 1, всього стор. ____

4. Результати вимірювань

Номер проби	Дати відбору та вимірювання	Місце відбору	Стан відходу (фізичний, агрегатний)	Тип відходу	Глибина відбору, м	Показник			Відомості про МВВ (шифр та похибка вимірювання*, Р = 0,95)
Номер проби	Дати відбору та вимірювання	Місце відбору	Стан відходу (фізичний, агрегатний)	Тип відходу	Глибина відбору, м	назва	позначення одиниці вимірювання	результат вимірювання	Відомості про МВВ (шифр та похибка вимірювання*, Р = 0,95)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10





____________ * Позначення та назва похибки вимірювання.

Начальник підрозділу	______________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
Виконавці	______________________________________ ______________________________________ (посади, підписи, прізвища та ініціали)
Стор. ___, всього стор. ____

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 19
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

АКТ
відбору проб ґрунтів

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                             (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представників ____________________________________________________________
                                                 (найменування суб'єктів господарювання, посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано відбір проб ґрунтів
на території __________________________________________________________________________
                                            (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання або землекористувача/землевласника)
____________________________________________________________________________________.
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Відбір проб проведено відповідно до вимог _____________________________________________
(назва нормативних документів)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3 Проби упаковані в ___________________________________________________________________
(поліетиленові пакети тощо)

4. Паспорт проби Акт відбору проб ґрунтів від ____________ N _______________, арк. ______ (стор. ______)

Номер проби	Дата, час відбору	Місце відбору, прив'язка до місцевості	Площа земельної ділянки, м²	Площа пробної площадки, м²	Вид проби (точкова, об'єднана)	Кількість точкових проб	Глибина відбору, м	Маса проби, кг	Показники, що підлягають вимірюванню	Примітка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

5. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

5.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________;

5.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб ґрунтів додаються: ____________________________________________________________________________________
(номер та назва додатка(ів))

_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): _______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
(номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________
_______________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представники

_____________________________
_____________________________
_____________________________
(найменування суб'єктів господарювання)

___________________________
___________________________
__________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань _______________________________________________________________________________
(дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів ______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________ ____________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Додаток 20
до наказу Міністерства екології та природних ресурсів України
19.04.2013 N 179

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

Телефон ________________

АКТ
відбору проб відходів

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                           (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
в присутності представників ____________________________________________________________
                                                   (найменування суб'єктів господарювання, посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано відбір проб відходів
_____________________________________________________________________________________
                                  (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання або землекористувача/землевласника)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

3. Проби упаковані в ___________________________________________________________________
(поліетиленові пакети тощо)

4. Паспорт проби Акт відбору проб відходів від ____________ N _______________, арк. ______ (стор. ____)

Номер проби	Дата, час відбору	Місце відбору, прив'язка до місцевості	Стан відходу (фізичний, агрегатний)	Тип відходу	Вид проби (точкова, об'єднана)	Кількість точкових проб	Глибина відбору, м	Маса проби, кг	Показники, що підлягають вимірюванню	Примітка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

5. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

5.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________

5.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб відходів додаються: ____________________________________________________________________________________
(номер та назва додатка(ів))
_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): ______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
(номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________
_______________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представники

_____________________________
_____________________________
_____________________________
(найменування суб'єктів господарювання)

___________________________
___________________________
__________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань _______________________________________________________________________________
(дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів ______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________ ____________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко