ЗАТВЕРДЖУЮ:
Посада уповноваженого
представника органу
місцевого самоврядування
(або представника
уповноваженої ним організації)
____________ _________________
(підпис) (П. І. Б.)

М. П.

1. Замовник ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Найменування об'єкта будівництва ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження об'єкта будівництва __________________________________________________

4. Вид будівництва (нове будівництво, реконструкція) _______________________________________

5. Проектна організація (найменування, місцезнаходження, N телефону, П. І. Б. ГІПа)
______________________________________________________________________________________

6. Нормативні терміни:

Проектування __________________________________________________________________________

Будівництва ___________________________________________________________________________

Введення об'єкта будівництва в експлуатацію _______________________________________________

7. Орієнтовна кошторисна вартість об'єкта __________________________________________ тис. грн.

1. Потреба у воді ___________ куб. м/добу, максимальні витрати __________ л/сек. Відпуск води проводиться: цілодобово/за графіком з ___ до ___ годин.

2. Вода, що подається, відповідає нормативним вимогам до питної води
______________________________________________________________________________________
(повністю, є відхилення за показниками _____________)

3. Місцем підключення до водопровідної мережі Д = __________ мм є __________________________
______________________________________________________________________________________
з тиском у точці підключення від ____ до _____ атм. (кгс/кв. см).

4. Мережа _____________________________________________________________________________
(кільцева, тупикова)

5. На дільниці мережі, яка проектується, встановити:
______________________________________________________________________________________
(пожежні гідранти, водорозбірні колонки тощо)

6. Рекомендований матеріал для труб вводу ________________________________________________

7. Глибина закладання _____ м (згідно із СНиП 2.04.02-84).

8. На водопровідному вводі водомірний вузол обладнати _____________________________________
______________________________________________________________________________________
(місце установки, тип водолічильника, діаметр)

9. Особливі умови
______________________________________________________________________________________
(необхідність будівництва резервуарів чистої води, підкачувальних пристроїв, установки діафрагм, обмежувачів витрат води, регуляторів тиску, використання систем оборотного та повторного промислового водопостачання тощо)

10. Точка розподілу є ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

1. Санітарно-технічні показники стічних вод:

а) середньодобове скидання стоків __________________ куб. м/добу;

б) максимальне скидання стоків _________________________ л/сек.;

в) коефіцієнт нерівномірності ________________________________;

г) БСК5 від ____________________ мг/л до ________________ мг/л;

ґ) характерні інгредієнти стічних вод, токсичні та шкідливі речовини і їх граничнодопустимі концентрації в стоках (у контрольному колодязі і в місці підключення окремо для кожної точки скиду стічних вод):

_____________________ не більше __________________ мг/л;

_____________________ не більше ____________________ мг/л тощо.

Концентрація солей важких металів повинна відповідати нормам, які встановлені Правилами приймання стічних вод підприємств у комунальні та відомчі системи каналізації населених пунктів України, затвердженими наказом Держбуду України від 19 лютого 2002 року N 37, зареєстрованими в Мін'юсті України 26 квітня 2002 року за N 403/6691.

За іншими показниками стічні води повинні відповідати вимогам СНиП 2.04.03-85, Правилам приймання стічних вод підприємств у комунальні та відомчі системи каналізації населених пунктів України, затвердженим наказом Держбуду України від 19 лютого 2002 року N 37, зареєстрованим в Мін'юсті України 26 квітня 2002 року за N 403/6691 та місцевим Правилам приймання ______________ (назва населеного пункту), Правилам користування системами централізованого комунального водопостачання та водовідведення в населених пунктах України, затвердженим наказом Міністерства з питань житлово-комунального господарства України від 27 червня 2008 року N 190, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07 жовтня 2008 року за N 936/15627.

2. Для дотримання вимог пункту 1 необхідне проведення на майданчику об'єкта будівництва таких будівельно-монтажних робіт та вжиття організаційно-технічних заходів:

а) ____________________________________________________________________________________

б) ____________________________________________________________________________________

3. Місцем приєднання випуску системи водовідведення до комунальної мережі водовідведення Д = __________ мм є _______________________________________________________________________

4. Точка розподілу є _____________________________________________________________________

5. Особливі умови ______________________________________________________________________
(необхідність обладнання випуску решіткою, усереднювачами, вимірювачами витрат стоків, пробовідбірниками єдиного або роздільного випусків промислових, зливових і побутових стоків, локальних очисних споруд промислових стоків тощо на території підприємства, обладнання контрольних колодязів тощо).

6. Поверхневі, дренажні, умовно чисті, агресивні стоки і осади локальних очисних споруд у господарсько-побутову систему водовідведення населеного пункту не приймаються.

7. Проект зовнішніх мереж водопостачання і водовідведення об'єкта будівництва у одному примірнику передається на розгляд і зберігання виробнику, який видав технічні умови.

Технічні умови є чинними до завершення будівництва об'єкта (частина сьома статті 30 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності").

Посада керівника виробника послуг з
централізованого водопостачання та
водовідведення, який надає технічні
умови

___________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
М. П.

1. Місцезнаходження об'єкта будівництва __________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Замовник ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Проектна організація __________________________________________________________________

4. Нормативні терміни проектування ______________________________________________________
будівництва ________________________________________________________

5. Орієнтовна кошторисна вартість об'єкта будівництва _______________________________ тис. грн.

6. Черговість введення в експлуатацію _____________________________________________________

7. Потреба у воді питної якості згідно з нормативними вимогами _________________ куб. м/добу, максимальні витрати _______ л/сек. з _____ до ______ годин; у тому числі:

на господарсько-питні потреби _____________________ куб. м/добу, макс. ________________ л/сек.,

на технологічні потреби _______________________ куб. м/добу, макс. ____________________ л/сек.,

для поливання території та зелених насаджень ______________ куб. м/добу, макс. __________ л/сек.,

витрати на пожежогасіння _________________________________________________________ л/сек.,

витрати води для об'єкта будівництва _______________ куб. м/добу, макс. ________________ л/сек.,

інші витрати ________________________________________________________________ куб. м/добу.

8. Потреба в технічній воді ____________________________________________________ куб. м/добу.

9. Показники стічних (зворотних) вод:

а) кількість ___________________ куб. м/добу, максимальні скиди ___________________ л/сек. з _______ до ______ годин;

у т. ч. господарсько-побутових ________________________ куб. м/добу ___________________ л/сек.;

виробничих ____________ куб. м/добу __________ л/сек.;

коефіцієнт нерівномірності _________________________ скидання стоків від об'єкта будівництва _______________________ куб. м/добу ____________________ л/сек.

б) фізико-хімічні властивості стоків і їх склад:

зважені речовини _________________ мг/л;

БСК повне _______________________ мг/л;

сульфіди _________________________ мг/л;

характерні інгредієнти і токсичні речовини:

Zn = ____________ мг/л, Сч = _____________ мг/л, Ni = ______________ мг/л тощо.

10. На території об'єкта будівництва передбачено:

а) локальні очисні споруди у складі _______________________________________________________;

б) облік стоків, які скидаються (марка приладу) _____________________________________________;

в) автоматизовані пробовідбірники (марка) ________________________________________________;

г) наявність лабораторії _________________________________________________________________;

ґ) заходи на об'єкті _____________________________________________________________________;
(усереднення, розбавлення, дозоване скидання, локальна очистка стоків тощо)

д) заходи щодо утилізації або використання осадів виробничих стічних вод
______________________________________________________________________________________
(вказати місце захоронення осадів, технологію їх використання тощо)

11. Суміш виробничих і господарсько-побутових стічних вод відповідає вимогам СНиП 2.04.03-85 і Правилам приймання стічних вод підприємств у комунальні та відомчі системи каналізації населених пунктів України, затвердженим наказом Держбуду України від 19 лютого 2002 року N 37, зареєстрованим в Мін'юсті України 26 квітня 2002 року за N 403/6691 та місцевим Правилам приймання _____________________________________________ (найменування населеного пункту).

За якими показниками не відповідає (перелічити з концентраціями, мг/л)
______________________________________________________________________________________

12. Обсяг води, яка використовується в системі оборотного і повторного промислового водопостачання, _____________________________________________________________ куб. м/добу.

13. Додатки до опитувального листа:

а) викопіювання з містобудівної документації зі схемою прив'язки до систем водопостачання та водовідведення, яка пропонується;

б) копія документа, який підтверджує право власності (користування) на земельну ділянку, на якій розташовано об'єкт підключення;

в) копія дозволу на спеціальне водокористування та копія спеціального дозволу на користування надрами (у разі наявності обов'язку щодо їх отримання).

Замовник

________________________
(посада)

________________________
(підпис)

______________________________
(прізвище, ініціали)

М. П.

Проектна організація

________________________
(посада)

________________________
(підпис)

______________________________
(прізвище, ініціали)

М. П.