Примірник N ____

Мною, аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ________________________________________________________________________
                                                                                                                                                               (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), найменування посади)
__________________________________________________________________________________________________________________________

відповідно до вимог _______________________________________________________________________________________________________
                                                                                      (зазначається назва та реквізити ДСТУ або іншого документа, відповідно до вимог якого відібрано пробу)

проведено огляд партії насіння та відібрано середні проби від партії насіння, яке належить _____________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                             (найменування юридичної особи,
__________________________________________________________________________________________________________________________
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої
__________________________________________________________________________________________________________________________
    релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому
                                                                                                                                                     органу і має
__________________________________________________________________________________________________________________________
                        відмітку в паспорті) або серія (за наявності), номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

для здійснення _____________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                 (зазначається тип проби)

Відбір проб проведено за участі:

_________________________________________________________
                                                      (найменування посади)

_____________________
(підпис)

________________________________________
(власне ім'я та прізвище)

_________________________________________________________
                                                      (найменування посади)

_____________________
(підпис)

________________________________________
(власне ім'я та прізвище)

Місце відбору проб: ________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (зазначається адреса, за якою здійснюється відбір проб насіння)

Схема відбору точкових про ________________________________________________________________________________________________

Відомості про відібрану пробу насіння:

N з/п

Назва ботанічного таксона

Назва сорту

Рік урожаю

Категорія та генерація

Інформація про походження насіння*

N партії

Маса партії, кг.

Кількість місць, шт.

Відомості про пакування та маркування (в тому числі рік пакування)

Вид упаковки

Фракція, мм**

Відомості про протруєння***

Вид аналізу

Кількість відібраних проб

Реєстраційний номер проби****

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

____________
* зазначається країна походження / країна виробництва

** зазначається для насіння буряків

*** зазначається назва препарату або діючої речовини

**** заповнюється відповідальним працівником випробувальної лабораторії

Проби опломбовано та направлено до випробувальної лабораторії _________________________________________________________________
                                                                                                                                                                               (найменування випробувальної лабораторії, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                               місцезнаходження)

Додаткова інформація ______________________________________________________________________________________________________

Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) _________            ____________________
                                                                                                        (підпис)                         (власне ім'я та прізвище)

Примірник N _______

Мною, аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ___________________________________
                                                                                                                                                             (прізвище, власне ім'я та
_____________________________________________________________________________________
                                                                 по батькові (за наявності), найменування посади)
відповідно до вимог ___________________________________________________________________
                                                                                                     (зазначається назва та реквізити ДСТУ
_____________________________________________________________________________________
                                                     або іншого документа, відповідно до вимог якого відібрано пробу)

проведено огляд партії насіннєвої картоплі та відібрано середні проби від партії насіннєвої картоплі, яке належить __________________________________________________________________________
                                                                              (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________________________
          прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім
                                                                                                         випадків, коли
_____________________________________________________________________________________
             фізична особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової
                                                                                                      картки платника
_____________________________________________________________________________________
       податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія
                                                                                                         (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                 номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

для здійснення ________________________________________________________________________
                                                                                                    (зазначається тип проби)

Місце відбору проб: ____________________________________________________________________
                                                                             (зазначається адреса, за якою здійснюється відбір проб насіння)

Відбір проб проведено за участі:

_____________________________________
(найменування посади)

_________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

_____________________________________
(найменування посади)

_________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

Відомості про відібрані проби:

N
з/п

Назва сорту

Категорія

Клас польового покоління

Інформація про поход-
ження*

Рік урожаю

Рік паку-
вання

Номер партії

Маса партії, т

Число, місць (кількість мішків)

Найме-
нування
хімічного препарату
 для протрую-
вання

Призна-
чення
відібраної проби

Розмір о'єднаної проби

Призна-
чення насін-
насіннєвої картоплі
 (вид аналізу)

Реєстра-
ційний номер проби**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

____________
* зазначається країна походження / країна виробництва

** заповнюється відповідальним працівником випробувальної лабораторії

Проби опломбовано та направлено до випробувальної лабораторії ____________________________
                                                                                                                                                                                (найменування
_____________________________________________________________________________________
                                                     випробувальної лабораторії, код згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження)

Додаткова інформація __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) ______________          ____________________________
                                                                                                                (підпис)                                      (власне ім'я та прізвище)

Примірник N ______

Мною, аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ___________________________________
                                                                                                                                                           (прізвище, власне ім'я та
_____________________________________________________________________________________
                                                                   по батькові (за наявності), найменування посади)
відповідно до вимог ДСТУ ______________________________________________________________
проведено огляд парії садивного матеріалу та відібрано проби від партій садивного матеріалу, який належить _____________________________________________________________________________
                                                                            (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________________________
             прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
        (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного
                                                                                                        номера облікової
_____________________________________________________________________________________
 картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті)
_____________________________________________________________________________________
                                або серія (за наявності), номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      місцезнаходження / місце проживання)
для здійснення ________________________________________________________________________.
                                                                                               (зазначається тип проби)

Відбір проб проведено за участі

__________________________________
(найменування посади)

__________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

__________________________________
(найменування посади)

__________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

Відомості про відібрані проби:

N з/п

Назва ботанічного таксона

Назва сорту

Категорія

N партії

Розмір партії, шт

Кількість відібраних проб (зразків), шт

1

2

3

4

5

6

Додаткова інформація __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) _______________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) ___________            _____________________________
                                                                                                           (підпис)                                         (власне ім'я та прізвище)

____________
* зазначається рік урожаю

** зазначається у раі проведення випробувань на умовах субпідряду

*** розширена невизначеність вимірювання - це фактичне значення, виражене в одиницях вимірювальної величини, отримане шляхом множення стандартних невизначеностей на фактор покриття k = 2, що передбачає нормальний розподіл невизначеності і відповідає95 % ймовірності покриття

**** визначається на вимогу заявника

Висновок: представлена проба за визначеними показниками ____________________________________ вимогам ________________________________________
     відповідає / невідповідає (необхідне зазначити)                                           (заголовок нормативно-правового акта, ДСТУ)

Відповідальний(-ні) виконавець(-ці)

________________________________________________
             (посада особи, якою здійснено лабораторні дослідження)

_________________________________
(власне ім'я та прізвище)

___________________________
        (посада особи, відповідальної
            за складання протоколів)

_________________
(підпис)

_________________________________
(власне ім'я та прізвище)

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________
               (дата)

___________________________
                           (посада)

_________________
(підпис)

_________________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітки:

1. Інформація про пробу вказується відповідно до акта відбору проб.

2. Перелік обладнання, на якому проводились лабораторні дослідження, при необхідності може бути представленим.

3. У протоколі лабораторних досліджень використовують наступні скорочення: НВ "--" - не визначались; нП - на піску; вП - в піску;

вФ - між папером, нФ - на папері; В - замочування у воді; По - попереднє охолодження; Пп - попереднє прогрівання.

4. Дані щодо допустимих відхилень, коефіцієнта варіації (к), додаткових умов розрахунків чи умов проведення при необхідності можуть бути представленими.

____________
* зазначається рік урожаю

** зазначаєтья у разі проведення випробувань на умовах субпідряду

*** розширена невизначеність вимірювання - це факичне значення, виражене в одиницях вимірювальної еличини, отримане шляхом множення стандартних невизначенотей на фактор покриття k = 2, що передбачає нормальний розподіл невизаченості і відповідає 95 % ймовірності покриття

**** зазначаєтся у випадку некондиційного насіння

Висновок: представлена проба за визначеними показниками __________________________________ вимогам __________________________________________
     відповідає /не відповідає (необхідне зазначити)                                              (заголовок нормативно-правового акта, ДСТУ)

Відповідальний(-ні) виконавець(-ці)

____________________________________________________
(посада особи, якою здійснено лабораторні дослідження)

____________________________
(власне ім'я та прізвище)

_________________________________
(посада особи, відповідальної
за складання протоколів)

________________
(підпис)

____________________________
(власне ім'я та прізвище)

ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________
               (підпис)

_________________________________
(посада)

________________
(підпис)

____________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітки.

1. Інформація про пробу вказується відповідно до акта відбору проб.

2. Перелік обладнання, на якому проводились випробування, при необхідності може бути представленим.

3. У протоколі випробувань використовують наступні скорочення: НВ "--" - не визначались; Г - в гофрованому фільтрувальному папері.

4. Дані щодо допустимих відхилень, коефіцієнта варіації (к), додаткових умов розрахунків чи умов проведення при необхідності можуть бути представленими.

____________
* зазначається рік врожаю

** азначається у разі проведення випробувань на уовах субпідряду

*** розширена невизначеість вимірювання - це фактичне значення, виражее в одиницях вимірювальної величини, отримане шлхом множення стандартних невизначеностей на факор покриття k = 2, що передбачає нормальний розподіл невизначеності і відповідає 95 % ймовіності покриття.

Висновок: представлена проба за визначеними показиками ____________________________________ вимогам ________________________________________
     відповідає / не відповідає (необхідне зазначити)                                             заголовок нормативно-правового акта, ДСТУ)

Відповідальний(-ні) виконавець(-ці)

___________________________________________________
(посада особи, якою здійснено лабораторні дослідження)

_______________________________
(власне ім'я та прізвище)

_________________________________
(посада особи, відповідальної
за складання протоколів)

______________
(підпис)

_______________________________
(власне ім'я та прізвище)

ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________
                (дата)

_________________________________
(посада)

______________
(підпис)

_______________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітки:

1. Інформація про пробу вказується відповідно до акта відбору проб.

2. Перелік обладнання, на якому проводились випробування, при необхідності може бути представленим.

3. У протоколі випробувань використовують наступні скорочення: НВ "--" - не визначались.

4. Дані щодо допустимих відхилень, коефіцієнта варіації (к), додаткових умов розрахунків чи умов проведення при необхідності можуть бути представленими.

Заявник ______________________________________________________________________________
                          (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
          реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
           переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
____________________________________________________________________________________
               повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                  номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Візуальний огляд здійснено за адресою: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Відомості про об'єкт огляду:

Назва ботанічного таксона ________________, назва сорту ______________, категорія __________
Рік вирощеного садивного матеріалу _____________
Сертифікат, що засвідчує сортові якості садивного матеріалу / документ про якість садивного матеріалу країни експортера від ____________ N ____
Партія N _________________
Розмір партії __________ шт.
Кількість проб (зразків) _____ шт., у пробі (зразку) _____ шт.
Метод огляду __________________________________________________
Дата візуального огляду зразка _______________ реєстраційний номер зразка ____________
Акт відбору зразка від ____________ N _______________
Інформація про маркування та пакування партії ____________________________________________

Результати огляду

Назва показника, що визначався під час огляду на відповідність вимогам
______________________________________
(зазначається ДСТУ, ТУ чи інший документ)

Фактичний результат

1. Зовнішній вигляд

2. Фітосанітарний стан

3. Сортова чистота, %

4. Коренева система*

5. Надземна частина**

6. Наявність карантинних об'єктів

7. Зараженість шкідниками і хворобами

Товарні та візуальні санітарні якості садивного матеріалу визначені за вимогами _____________________________________________________________________________________.
                                                                           (зазначається ДСТУ, ТУ чи інший документ)

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження від ____________ N __________ та висновком ітосанітарної експертизи (аналізів)від ____________ N _____.

Відсуність вірусних, грибкових та бактріальних захворювань у садивному мтеріалі підтверджується Протоколом випробуваньвід ____________ N _________***

Садивний матеріл відповідає санітарній категорії __________________________________________
                                                                                                                                      (безвірусний/тестований на віруси)

Висновок: за результатами обстежень визначено біологічну категорію садивного матеріалу: _____________________________________________________________________________________
                                                                                (вихідний, базовий, сертифікований)

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
_________________
(підпис)

 
________________________
(власне ім'я та прізвище)

Присутній при огляді
представник Заявника

 
_________________
(підпис)

 
________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітка.

* в колонці зазначаються вимоги та показники кореневої системи ботанічного таксону, що оглядається, відповідно до ДСТУ

** в колонці зазначаються вимоги та показники надземної частини ботанічного таксону, що оглядається, відповідно до ДСТУ

*** зазначається тільки у випадку наявності відповідного протоколу випробувань.

Акт складаний аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ____________________________
                                                                                                                                                                                     (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                власне ім'я та по батькові (за наявності), найменування посади)

за результатами польового оцінювання садивного матеріалу, який належить ____________________
____________________________________________________________________________________
               найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
           реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
            переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
_____________________________________________________________________________________
                повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                  номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Польове оцінювання садивного матеріалу здійснено за адресою: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Результати польового оцінювання:

N
з/п

Назва ботанічного

Назва сорту

Вид тари

Площа, га (м²)

Вид технологічного процесу розмноження (in vitro, живцювання)

Вік рослини

Категорія садивного матеріалу

Кількість садивного матеріалу, тис. шт.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження від ____________ N __________ та висновком фітосанітарної експертизи (аналізів) від ____________ N ______.

Відсутність вірусних, (грибкових та бактеріальних, за необхідності) захворювань у садивному матеріалі підтверджується Протоколом випробувань від ____________ N ___________.*

Додаткова інформація __________________________________________________________________

Висновок і пропозиції __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

За агротехнічний стан насаджень, чистосортність садивного матеріалу відповідає _____________________________________________________________________________________
                               (зазначається посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) відповідальної особи)

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) ________________   ______________________________
                                                                                                                 (підпис                                      (власне ім'я та прізвище)

Присутній при огляді керівник
або уповноважена
особа суб'єкта господарювання _________________    _______________________
                                                                                     (підпис)                                (власне ім'я та прізвище)

____________
* зазначається тільки у випадку наявності відповідного документа

Примірник N _____

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                           (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання насіннєвого посіву _____________________ ____________________
                                                                                                                         (назва ботанічного таксона)                (назва сорту)
для отримання насіння _________________________________________________________________
                                                                                                                (назва категорії, генерації)
що належить __________________________________________________________________________
                                 (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   місцезнаходження / місце проживання)

1. Назва ___________________________________, ботанічний різновид ________________________

2. Вихідне насіння було отримано в ____ році від ___________________________________________
                                                                                                                        (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                               (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)
за документом ______________________________________________ ____________ N ___________
                                                       (назва документа, що засвідчує якість насіння)                           (дата)
__________________________________________ сортова чистота ______ %
                                  (назва категорії, генерації)
у кількості _______________
                                      (г/кг/ц/т)

1. Місце посіву ________________________________________________________________________
                                                                                                              (місце розташування)
______________ N ______, поле N ______, ділянка N _____, площа ______ га
          (сівозміна)

2. Насіннєвий посів, що оцінюється, засіяно насінням _________________________
                                                                                                                                      (власним/придбаним)

3. Сортові якості висіяного насіння: ______________________ ________________________________
                                                                                               (назва категорії)                                        (назва генерації)
сортова чистота (типовість) ______ % ____________________________________________________
                                                                                                                  (наявність та склад сортової домішки, %)
за документом _____________________________________________ ____________ N ____________
                                                     (назва документа, що засвідчує якість насіння)                         (дата)

4. Попередник ________________________________________________________________________

5. Просторова ізоляція від інших ботанічних таксонів і сортів ________________________________
                                                                                                                                                          (дотримана / не дотримана)

і становить _____ м

6. На зазначеному посіві проведено такі агротехнічні та організаційні насінницькі заходи:
удобрення ____________________________________________________________________________
                                                                           (вид, назви добрив, норми витрат, строки внесення)
передпосівна обробка насіння ___________________________________________________________
                                                                              (вид, назви засобів захисту рослин, норми витрат, строки внесення)
захист посівів _________________________________________________________________________
                                                                  (вид, назви засобів захисту рослин, норми витрат, строки внесення)

7. Фаза розвитку рослин під час польового оцінювання ______________________________________

8. Аналіз рослин:

Кількість оглянутих стебел

Сортова домішка

Домішка важковідокремлюваних ботанічних таксонів

Усього

в середньому на пробній ділянці

з них основного сорту

назва (сорт, різновид)

кількість

назва

кількість

шт.

шт.

шт.

%

шт.

%

шт.

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Засміченість бур'янами

Пошкодженість шкідниками

Ураженість хворобами

Важковідокремлюваними

карантинними і злісними

Назва

кількість

назва

кількість

назва

кількість

назва

кількість

шт.

%

шт.

%

шт.

%

шт.

%

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

1. За результатами польового оцінювання насіннєвого посіву _______________________________
                                                                                                                                                               (назва сорту)
його визнано таким, що відповідає категорії _______________________________________________
                                                                                                                                                 (назва категорії)
генерації ____________________________________________________________________________
                                                                                                            (назва генерації)

2. Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

З висновками, зауваженнями та пропозиціями аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ознайомлений. Збереження сортових якостей насіння від збирання врожаю до сівби (реалізації) гарантую. Зобов'язуюсь забезпечити збирання насіннєвого посіву, очищення, сушіння й сортування насіння, його закладання на зберігання, своєчасну підготовку до сівби й реалізації окремо від урожаю товарних посівів.

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

                                                           М. П. (за наявності)

"___" ____________ 20__ року

Примірник N _____

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                           (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання ділянки гібридизації/розмноження ____________________________
                                                                                                                                                                   (необхідне зазначити)
_______________________ ______________________ для отримання насіння ___________________
       (назва ботанічного таксона)         (назва гібриду, лінії/сорту)                                                       (гібриду / стерильних форм)
що належить __________________________________________________________________________
                            (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  місцезнаходження / місце проживання)

1. Назва ___________________________________, ботанічний різновид ________________________

2. Виведений _________________________________________________________________________
                                                                         (найменування селекційної, науково-дослідної установи)

3. Назва батьківської форми:
жіноча стерильна ______________________________________________________________________
жіноча фертильна _____________________________________________________________________
чоловіча _____________________________________________________________________________

1. Місце посіву ________________________________________________________________________
                                                                                                              (місце розташування)
поле N _______, ділянка N ______, площа _______ га.

2. Матеріал, використаний для посіву, отримано в ____ році
жіноча стерильна ______________________________________________________________________
                                         (найменування селекційної, науково-дослідної установи або суб'єкта насінництва та розсадництва)
жіноча фертильна _____________________________________________________________________
                                           (найменування селекційної, науково-дослідної установи або суб'єкта насінництва та розсадництва)
чоловіча _____________________________________________________________________________
                                           (найменування селекційної, науково-дослідної установи або суб'єкта насінництва та розсадництва)

3. Документ, що надає право на використання сорту ________________________________________
                                                                                                                                          (назва документа, дата, номер, термін дії)

4. Сортові якості висіяного насіння:

Батьківська форма

Генерація, покоління

Типовість, %

Назва документа, номер і дата документа, що засвідчує якість висіяного насіння

1

2

3

4

Материнська стерильна

Материнська фертильна

Чоловіча

5. Попередник посіву __________________________________________________________________

6. На зазначеному посіві проведено такі агротехнологічні та організаційні насінницькі заходи:
удобрення ____________________________________________________________________________
                                                                             (вид, назва добрив, норма витрати, строки внесення)
передпосівна обробка насіння ___________________________________________________________
                                                                                  (вид, назва засобів захисту, норма витрати, троки проведення)
захист посіві _________________________________________________________________________
                                                                (вид, назва засобів захисту, норма витрати, строки проведення)
видові, сортові та фітосанітарні прополювання _____________________________________________
                                                                                                                  (N і дата акта, переважаючі домішки, хвороби та шкідники)

1. Просторова (почасова) ізоляція від посівів інших сортів, гібридів, ліній зазначеного ботанічного таксона ________________________ і складає ________ м/діб
                          (витримана / не витримана)

2. Якість видалення суцвіть/волотей, повнота стерильності: I _____ %, II _____ %, III _____ %,
підтверджена актом польових обстежень насіннєвого посіву від "___" ___________ 20__ р. N _____

3. Фаза розвитку рослин під час польового оцінювання ______________________________________

4. Результати аналізу качанів, сім'янок (згідно з даними журналу польового оцінювання):

Батьківська форма

Проаналізовано качанів, сім'янок

Зараженість хоробами

усього, шт.

з них виявилось

назва

кількість качанів, сім'янок

основного типу

інших типів

шт.

%

шт.

%

шт.

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жіноча стерильна

1

2

середнє

Жіноча фертильна

Середнє по жіночих формах

Чоловіча*, (фертильна/
закріплювач/
відновлювач)

1

2

середнє

____________
* Інформація заповнюється, якщо чоловічу форму не видалено до проведення половоо оцінювання.

1. За результатами польового оцінювання насінєвого посіву ________________________________
                                                                                                                                                              (назва гібриду, лінії/сорту)
його визнано таким, що відповідає категорі _________________, покоління/генерації ____________
                                                                                                                    (назва)                                                                       (назва)

2. Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

З висновками, зауваженнями та пропозиціями аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ознайомлений. Збереження сортових якостей насіння від збирання врожаю до сівби (реалізації) гарантую. Зобов'язуюсь забезпечити збирання насіннєвого посіву, очищення, сушіння й сортування насіння, його закладання на зберігання, своєчасну підготовку до сівби й реалізації окремо від урожаю товарних посівів.

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

                                                           М. П. (за наявності)

"___" ____________ 20__ року

Примірник N _____

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                       (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання маточних насаджень кущових ягідних культур, суниці садової,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (назва сорту, клону, підщепи)
що належить __________________________________________________________________________
                                             (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та
_____________________________________________________________________________________
                                                                      розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)

Походження садивного матеріалу ________________________________________________________

Назва ботанічного таксона

Назва сорту, клону

Рік закладки маточних рослин (кущів)

Площа, га

Кількість рослин (кущів), шт.

Категорія маточного насадження

Прогнозований вихід садивного матеріалу (живців) (відсадків), шт.

1

2

3

4

5

6

7

Додаткова інформація __________________________________________________________________

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження (Акт про результати нагляду) від "___" ____________ 20__ р. N ________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадницва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Примірник N ______

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                        (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання маточно-сортових (живцевих), маточно-насіннєвих насаджень
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       (назва сорту, клону, підщепи)
що належать __________________________________________________________________________
                                          (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та
_____________________________________________________________________________________
                                                              розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)

Походження садивного матеріалу ________________________________________________________

Назва ботанічного таксона

Назва сорту

Рік закладки насадження

Номер ряду, рослин

Кількість рослин сорту, шт.

Категорія маточника

Кількість живців по сорту, шт.; для насіннєвих - урожай плодів, кг

1

2

3

4

5

6

7

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження (Акт про результати нагляду) від "___" ____________ 20__ р. N _______

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРЗВИЩЕ)

Примірник N _____

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                      (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання насіннєвого посіву ________________________ _________________
                                                                                                                         (назва ботанічного таксона)                     (назва сорту)
для отримання насіння _________________________________________________________________
                                                                                                                           (назва генерації)
що належить __________________________________________________________________________
                           (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   місцезнаходження / місце проживання)

1. Назва ___________________________________, ботанічний різновид ________________________

2. Вихідне насіння було отримано в ____ році від ___________________________________________
                                                                                                                           (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                               (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)
за документом _____________________________________________ ____________ N ____________
                                                   (назва документа, що засвідчує якість насіння)                            (дата)
_______________________________________ сортова чистота (типовість) _____ %
                              (назва категорії, генерації)
у кількості _____________ кг/ц/т

1. Місце посіву ________________________________________________________________________
                                                                                                        (місце розташування)
_____________________ N _____, поле N _____, ділянка N _____, площа _____ га
                   (сівозміна)

2. Насіннєвий посів, що оцінюється, засіяно насінням _______________________________________
                                                                                                                                                  (власним/придбаним)

3. Сортові якості висіяного насіння: ___________________________ ___________________________
                                                                                                     (назва категорії)                                            (назва генерації)
сортова чистота (типовість) ________ % __________________________________________________
                                                                                                                   (наявність та склад сортової домішки, %)
за документом ____________________________________ ____________ N _____________________
                                        (назва документа, що засвідчує якість насіння)                 (дата)

4. Попередник ________________________________________________________________________

5. Просторова ізоляція від інших ботанічних таксонів і сортів ________________________________
                                                                                                                                                    (дотримана / не дотримана)
і становить ______ м

6. На зазначеному посіві проведено такі агротехнічні та організаційні насінницькі заходи:
удобрення
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (вид, назви добрив, норми витрат, строки внесення)
передпосівна обробка насіння ___________________________________________________________
                                                                                  (вид, назви засобів захисту рослин, норми витрат, строки внесення)
захист посівів _________________________________________________________________________
                                                                 (вид, назви засобів захисту рослин, норми витрат, строки внесення)

7. Фаза розвитку рослин під час польового оцінювання ______________________________________

8. Характеристика оцінюваного травостою:
площа, що оцінюється ______ га, оцінюється (I/II укіс) ______________________________________
                                                                                                                                                 (необхідне зазначити)
загальний стан травостою _______________________________________________________________
                                                                                      (зазначається інформація про густоту, полеглість, плішини)
час посного цвітіння (зазначається тільки для насіннєвих посівів конюшини I укосу) ____________
карантинні бур'яни ____________________________________________________________________
важковідокремлювані рослини __________________________________________________________
типовість, видова та сортова чистота (зазначається тільки для злакових трав та однорічних бобових трав) ________________________________________________________________________________
засміченність (зазначається для злакових трав), домішки гумая (зазначається для суданської трави), домішки гірких зерен (зазначається для люпину), % ________________________________________
відхилені типи (зазначається тільки для житняку), % ________________________________________
категорія (зазначається для однорічних бобових трав та суданської трави) ______________________
інші показники ________________________________________________________________________

Кількість перевірених стебел, шт.

Засміченість, %

Сортова чистота, %

Стебла важковідокремлюваних культурних рослин

Стебла важковідокремлюваних бур'янів

Всього

в тому числі

основного сорту

стебла інших сортів

назва

кількість, шт.

назва

кількість, шт.

1

2

3

4

5

6

7

Кількість міжвузлів

Загальна кількість міжвузлів на всіх 100 стеблах

Середня кількість міжвузлів

3

4

5

6

8

9

10

11

12

13

14

Кількість стебел

Заальна кількість міжвузлів

Кількість стебел

Кількість міжвузлів

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

9. Характеристика оцінюваного сорту (зазначається інформація про господарську оцінку сорту (врожайність, посухостійкість, стійкість до хвороб та шкідників))

1. За результатами польового оцінювання насіннєвого посіву ________________________________
                                                                                                                                                                         (назва сорту)
його визнано таким, що відповідає категорії _______________________________________________
                                                                                                                                              (назва категорії)
генерації ____________________________________________________________________________
                                                                                                             (назва генерації)

2. Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

З висновками, зауваженнями та пропозиціями аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ознайомлений. Збереження сортових якостей насіння від збирання врожаю до сівби (реалізації) гарантую. Зобов'язуюсь забезпечити збирання насіннєвого посіву, очищення, сушіння й сортування насіння, його закладання на зберігання, своєчасну підготовку до сівби й реалізації окремо від урожаю товарних посівів.

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

                                                           М. П. (за наявності)

"___" ____________ 20__ року

Примірник N ______

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                       (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання маточних виноградних насаджень / виноградної шкілки
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (назва сорту, клону, підщепи)
що належать __________________________________________________________________________
                            (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  місцезнаходження / місце проживання)

Походження садивного матеріалу (прищепи/підщепи) _______________________________________

Назва сорту, клону, підщепи

Рік закладки насаджень

Площа сорту, клону, га

Кількість кущів сорту, клону, шт.

Категорія маточного насадження сорту

Прогнозований вихід чубуків, шт.

1

2

3

4

5

6

Назва сорту, клону

Підщепа

Категорія саджанців

Площа, га

Кількість саджанців сорту, клону шт.

Примітка

1

2

3

4

5

6

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження (Акт про результати нагляду) від "___" ____________ 20__ р. N "_____"

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ

Примірник N _________

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                             (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання насіннєвого посіву _______________________ __________________
                                                                                                                       (назва ботанічного таксона)                     (назва сорту)
для отримання насіння _________________________________________________________________
                                                                                                                    (назва категорії, генерації)
що належить __________________________________________________________________________
                                             (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва
_____________________________________________________________________________________
                                                               та розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)

1. Назва ________________________________, ботанічний різновид ___________________________

2. Вихідне насіння було отримано в ____ році від ___________________________________________
                                                                                                                           (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                              (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)
за документом ___________________________________________ ____________ N ______________
                                                 (назва документа, що засвідчує якість насіння)                        (дата)
____________________________________________ сортова чистота _____ % у кількості _________
                                     (назва категорії, генерації)                                                                                                                       (г/кг/ц/т)

1. Місце посіву ________________________________________________________________________
                                                                                                         (місце розташування)
____________ N _____ поле N _____ ділянка N _____ / теплиця N _____ площа _____ га
      (сівозміна)

2. Насіннєвий посів, що оцінюється, засіяно насінням _______________________________________
                                                                                                                                                     (власним/придбаним)

3. Сортові якості висіяного насіння: ___________________________ ___________________________
                                                                                                        (назва категорії)                                          (назва генерації)

сортова чистота (типовість) ________ % __________________________________________________
                                                                                                                      (наявність та склад сортової домішки, %)
для гібридів:

Назва батьківського компонента

Генерація

% сортової чистоти

Материнська форма

Батьківська форма

4. Попередник ________________________________________________________________________

5. Просторова ізоляція від інших ботанічних таксонів і сортів ________________________________
                                                                                                                                                    (дотримана / не дотримана)
і становить ______ м

6. Ступінь забур'яненості посіву (посадок): сильна/середня/слабка (необхідне підкреслити)
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (назва видів бур'янів, щ переважають)

Наявність карантинних бур'янів _________________________________________________________
                                                                                                            (назва бур'янів та їх розповсюдження)

7. Ураження хворобами і шкідниками ____________________________________________________
                                                                                                        (назва, виділити особливо карантинні об'єкти, %)

8. Для гібридів:
співвідношення рядків батьківських компонентів ___________________________________________

Площі під батьківськими компонентами:
материнська форма ________ м²
батьківська форма ________ м²

9. Спосіб запилення ____________________________________________________________________
                                                                                         (бджоли, вітер, штучне - з кастрацією або без неї)

10. Результати обстеження ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                 (відсоток пропущених при прочистці рослин чоловічого і проміжного типів, виявлено квітучих волотей
                                                     жіночих рослин, жіночих рослин з квітучими початками та інше)

1. За результатами польового оцінювання насіннєвого посіву/насаджень _______________________
                                                                                                                                                                (назва ботанічного таксона, сорту)
його визнано таким, що відповідає категорії _______________________________________________
                                                                                                                                                (назва категорії)
генерації _____________________________________________________________________________
                                                                                                       (назва генерації)

2. Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

З висновками, зауваженнями та пропозиціями аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ознайомлений. Збереження сортових якостей насіння від збирання врожаю до сівби (реалізації) гарантую. Зобов'язуюсь забезпечити збирання насіннєвого посіву, очищення, сушіння й сортування насіння, його закладання на зберігання, своєчасну підготовку до сівби й реалізації окремо від урожаю товарних посівів.

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

                                                           М. П. (за наявності)

"___" ____________ 20__ року

Примірник N ______

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) _______________________________________________________________
                                                                       (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання насіннєвого посіву ______________________ ___________________
                                                                                                                      (назва ботанічного таксона)                        (назва сорту)
для отримання насіння _________________________________________________________________
                                                                                                                 (назва категорії, генерації)
що належить __________________________________________________________________________
                                  (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва,
_____________________________________________________________________________________
                                                                               місцезнаходження / місце проживання)

1. Назва ___________________________, ботанічний різновид ________________________________

2. Вихідне насіння було отримано в ____ році від ___________________________________________
                                                                                                                           (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                             (за наявності) суб'єкта насінництва та розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)
за документом _____________________________________________ ____________ N ____________
                                                   (назва документа, що засвідчує якість насіння)                      (дата)
____________________________________ сортова чистота _____ %
                         (назва категорії, генерації)
у кількості ____________
                                 (г/кг/ц/т)

1. Місце посіву ________________________________________________________________________
                                                                                                         (місце розташування)
_________________ N _____ поле N _____ теплиця N _____ ділянка N _____ площа _____ га
              (сівозміна)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (вказується тип культиваційної споруди)

2. Посів, що інспектується, засіяно _______________________________________________ насінням
                                                                                                                      (власним/придбаним)

3. Сортові якості висіяного насіння: ______________________________ ________________________
                                                                                                               (назва категорії)                                            (назва генерації)

сортова чистота (типовість) _______ % ___________________________________________________
                                                                                                                    (наявність та склад сортової домішки, %)
за документом ______________________________________________ ____________ N ___________
                                                                                          (назва)                                                              (дата)
документ, що надає право на використання сорту ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (назва документа, дата, номер, термін дії)

4. Строки садіння/посіву (необхідне підкреслити)
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (початок і кінець посіву, садіння, число місяць, рік)

5. Спосіб вирощування і схема посіву ____________________________________________________

6. Ступінь засміченості: сильна, середня, слабка (необхідне підкреслити)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (назва переважаючих видів бур'янів)

Наявність карантинних бур'янів _________________________________________________________
                                                                                                               (назва бур'янів та їх розповсюдження)

7. Зрідженість посіву: сильна/середня/слабка (необхідне підкреслити), зазначити причини
_____________________________________________________________________________________

8. Фаза розвитку на момент польового оцінювання _________________________________________

9. Стан посіву: відмінний/добрий/задовільний/поганий (необхідне підкреслити)

10. Наявність інших ботанічних таксонів, сортів даного ботанічного таксона і диких рослин, які перезапилюються з оцінюваним ботанічним таксоном
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (назва, площа)

Просторова ізоляція,
(м)                                    ____________

Видалені домішки при сортових прочистках _______________________________________________
                                                                                                                                         (назва, кількість (шт))

11. Загинуло посіву ____________ га, з такої причини _______________________________________

12. Виключено з сортових посівів _______ га, з такої причини ________________________________

13. Орієнтовна урожайність з га, ____________ кг/ц/т

14. У результаті оцінювання встановлено:

Категорія та генерація

Сортова чистота, %

Домішки, %

всього

у тому числі

відхилення від основного сорту

різкі гібриди

інші сорти

%

назва

1

2

3

4

5

6

7

Ураження посіву хворобами і пошкодження шкідниками (назва, %, виділити хвороби II групи і карантинні об'єкти особливо)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1. За результатами польового оцінювання насіннєвого посіву
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (назва ботанічного таксона, сорту)
його визнано таким, що відповідає категорії _______________________________________________
                                                                                                                                              (назва категорії)
генерації _____________________________________________________________________________
                                                                                                             (назва генерації)

2. Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

З висновками, зауваженнями та пропозиціями аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ознайомлений. Збереження сортових якостей насіння від збирання врожаю до сівби (реалізації) гарантую. Зобов'язуюсь забезпечити збирання насіннєвого посіву, очищення, сушіння й сортування насіння, його закладання на зберігання, своєчасну підготовку до сівби й реалізації окремо від урожаю товарних посівів.

Суб'єкт насінництва та розсадництва

____________
(підпис)

________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

                                                           М. П. (за наявності)

"___" ____________ 20__ року

Примірник N _____

Аудитором із сертифікації
(агрономом-інспектором) ____________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування посади)
проведено польове оцінювання саджанців плодових, горіхоплідних та малопоширених культур у розсаднику ____________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                               (назва сорту, клону, підщепи)
що належать _______________________________________________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта насінництва та
___________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                     розсадництва, місцезнаходження / місце проживання)

Походження садивного матеріалу _____________________________________________________________________________________________

Назва бота-
ніч-
ного так-
сона

Перше поле

Друге поле

Третє поле

Кніп-баум

пло-
ща, га

ви-
сад-
жено під-
щеп

кате-
горія

Зао-
ку-
ліро-
вано/
щеп-
лено

при-
жи-
лось

в т. ч. на підщепах

Пло-
ща, га

На насіннєвих підщепах