_____________________________________________________________________________________
(найменування об'єкта будівництва)
______________________________________________________________________________________
(назва населеного пункту)

1. Місцезнаходження об'єкта будівництва __________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Замовник ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Проектна організація (найменування, місцезнаходження, телефон, П. І. Б., серія і номер кваліфікаційного сертифіката) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Черговість прийняття в експлуатацію ___________________________________________________

5. Площа водозбору (м²) ________________________________________________________________

Площа непроникних покриттів (м²) _______________________________________________________

Площа ґрунтових поверхонь (м²) _________________________________________________________

6. Показники поверхневих стічних вод:

1) середньорічний об'єм поверхневих стічних вод, м³/рік; в тому числі:

середньорічний об'єм дощових вод, м³/рік;

середньорічний об'єм снігових вод, м³/рік;

середньорічний об'єм поливально-мийних вод, м³/рік;

2) фізико-хімічні властивості стічних вод та їх склад:

зважені речовини _________________ мг/л;

БСК повне _______________________ мг/л;

сульфіди _________________________ мг/л;

характерні інгредієнти і токсичні речовини:

Zn = _________ мг/л, Сч = _________ мг/л, Ni = __________ мг/л тощо.

7. На території об'єкта будівництва передбачено:

1) локальні очисні споруди у складі _______________________________________________________;

2) облік стічних вод, які скидаються (марка приладу) ________________________________________;

3) автоматизовані пробовідбірники (марка) ________________________________________________;

4) наявність лабораторії ________________________________________________________________;

5) заходи на об'єкті ____________________________________________________________________;
                                                          (усереднення, розбавлення, дозоване скидання, локальне очищення стічних вод тощо)

6) заходи щодо утилізації або використання осадів виробничих стічних вод
______________________________________________________________________________________
                                                                (місце захоронення осадів, технологія їх використання тощо)

8. Відповідність поверхневих стічних вод вимогам ДБН В.2.5-75:2013 та законодавства у сфері охорони навколишнього природного середовища:
______________________________________________________________________________________
                                                                                        (відповідає / не відповідає)

Не відповідає за такими показниками (перелічити з концентраціями, мг/л):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

9. Об'єм води, яка використовується в системі оборотного і повторного промислового водопостачання _________________________________ куб. м/добу.

10. Додатки до опитувального листа:

1) викопіювання з містобудівної документації зі схемою прив'язки до системи поверхневого водовідведення, яка пропонується;

2) копія дозволу на спеціальне водокористування та копія спеціального дозволу на користування надрами (у разі наявності обов'язку щодо їх отримання).

Замовник

____________________
               (посада)

____________________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

Проектна організація

____________________
                (посада)

____________________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

______________________________________________________________________________________
(найменування об'єкта будівництва)
______________________________________________________________________________________
(назва населеного пункту)

ОСНОВНІ ВІДОМОСТІ

1. Замовник __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

2. Місцезнаходження об'єкта будівництва _________________________________________________.

3. Вид будівництва (нове будівництво, реконструкція, капітальний ремонт, реставрація, технічне переоснащення) _______________________________________________________________________.

4. Проектна організація (найменування, місцезнаходження, телефон, П. І. Б., серія і номер кваліфікаційного сертифіката)____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

5. Необхідна кількість очисних споруд ____________________________________________________.

6. Тип очисних споруд _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

7. Місце підключення системи поверхневого водовідведення до магістральної мережі Д = ____ мм (місцезнаходження ____________________________) (зазначається на ситуаційному плані М 1:1000).

8. Пропускна спроможність системи поверхневого водовідведення
_____________________________________________________________________________________.

9. Площа водозбору (м²) ______________________.

Площа непроникних покриттів (м²) _____________.

Площа ґрунтових поверхонь (м²) _______________.

10. Санітарно-технічні показники стічних вод:

1) середньодобове скидання стічних вод _______________ куб. м/добу;

2) максимальне скидання стічних вод ________________________ л/с;

3) коефіцієнт нерівномірності __________________________________;

4) БСК5 від ____________________ мг/л до __________________ мг/л;

5) характерні інгредієнти стічних вод, токсичні та шкідливі речовини і їх гранично допустимі концентрації в стічних водах (у контрольному колодязі і в місці підключення окремо для кожної точки скиду стічних вод):

_________________________ не більше ________________________ мг/л;

_________________________ не більше _____________________ мг/л тощо.

Концентрація солей важких металів повинна відповідати нормам, які встановлені законодавством у сфері охорони навколишнього середовища.

За іншими показниками стічні води повинні відповідати вимогам ДБН В.2.5-75:2013 "Каналізація. Зовнішні мережі та споруди. Основні положення проектування", законодавства у сфері охорони навколишнього середовища, Правилам користування системами централізованого комунального водопостачання та водовідведення в населених пунктах України, затвердженим наказом Міністерства з питань житлово-комунального господарства України від 27 червня 2008 року N 190, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07 жовтня 2008 року за N 936/15627.

11. Особливі умови ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(необхідність обладнання вимірювачами витрат стічних вод, пробовідбірниками локальних очисних споруд тощо на території, обладнання контрольних колодязів тощо).

__________________________________
(посада керівника суб'єкта господарювання, що
здійснює експлуатацію системи зливової
каналізації, який надає технічні умови)

_____________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)